Il personale docente e ATA può utilizzare questo modulo per richiedere permessi, ferie, assenze. Il modulo deve essere compilato in tutte le sue parti.
Raccomandiamo di inserire l’indirizzo di posta elettronica intranet.
È necessario indicare il proprio codice identificativo personale (AXIOS), fornito dalla Segreteria in busta chiusa. Il codice identificativo e l’indirizzo di posta elettronica intranet rendono riconoscibile in modo univoco il dipendente. Le domande prive di codice identificativo o non provenienti da email intranet non potranno essere prese in considerazione.
Copia della richiesta verrà inviata all’indirizzo di posta elettronica indicato.
Nome
Cognome
Luogo di nascita
Data di nascita
Codice fiscale
Email
Telefono
Codice identificativo personale
In servizio presso questo Istituto nel plesso di —Scuola dell'infanziaScuola primariaScuola secondaria di I grado di —Fontana di PapaCentro Urbano 2CrocifissoVilliniS. GiuseppeRodariTempestaBerniniTrilussaDon MilaniCentrale
in qualità di —DocenteATA con contratto a tempo —determinatoindeterminato
Malattia
Numero di giorni:
Dal al
Protocollo n°
Nel suddetto periodo sarò reperibile al seguente recapito
Grave patologia (art, 17, c. 9 CCNL)
Grave patologia (art, 7, L.119/2011)
Ricovero ospedaliero
Post-ricovero ospedaliero
Day Hospital
Visita Specialistica
La visita specialistica sarà effettuata nella seguente fascia oraria presso la seguente struttura pubblica/convenzionata:
/ –
—Il sottoscrittoLa sottoscritta
si impegna a comunicare qualsiasi variazione nella prenotazione. La dirigenza si riserva il diritto di chiedere al richiedente la certificazione da parte dell’ente che non è stato possibile prenotare al di fuori dell’orario di servizio. Sarà consegnata la certificazione della struttura specialistica contenente l’indicazione dell’ora in cui e avvenuta la prestazione.
Infortunio sul lavoro (art. 20 CCNL)
Nel suddetto periodo sarò reperibile al seguente recapito:
Permesso ex art. 33, c. 3 L. 104/1992 (art. 15 c. 6 CCNL)
Portatore H
Assistenza a portatore H – Nome:
Il/La sottoscritto/a dichiara che la documentazione è acquisita al proprio fascicolo personale.
La richiesta riveste carattere di urgenza (è necessario allegare una dichiarazione sostitutiva)
già fruiti gg.
Lutto familiare (gg. 3 per ogni evento luttuoso)
Matrimonio (gg. 15 consecutivi)
Maternità
Maternità astensione obbligatoria-interdizione anticipata dal lavoro (L.1204/71 e successive)
Maternità astensione obbligatoria (L.1204/71 e successive)
Congedo
Congedo Parentale (figli fino 3 anni di età – L.1204 art.7 c.1)
Congedo Parentale (figli dai 3 agli 8 anni di età – L.1204 art.7 c.2)
100% 30%
Mi impegno ad allegare alla presente dichiarazione ai sensi dell’art. 4 della L. 15/1968 dell’altro genitore che nello stesso periodo non è in astensione dal lavoro per lo stesso motivo.
Aspettativa
per motivi di famiglia
per motivi di studio
Corsi di aggiornamento (art. 64 CCNL)
Personale ATA
Ferie (art. 13-19 CCNL)
relative al corrente anno scolastico (*Personale docente e ATA)
Ferie durante le attività scolastiche (gg. 6 per a.s. con motivazione e relativo prospetto di sostituzione)
maturate e non godute nell'anno scolastico precedente (*Personale ATA)
Festività soppresse (Legge 937/1977)
Recupero (solo personale ATA)
Permesso retribuito intera giornata (art. 15 CCNL) – per il personale con contratto a tempo indeterminato (T.I. e T.D. con oltre 4 anni di servizio)
motivi personali/familiari (gg. 3 per a.s.)già fruiti gg.
partecipazione a concorso/esame (gg. 8 per a.s.)
diritto allo studio (intera giornata)
*Indicare il numero di ore di servizio che si sarebbero dovute prestare nel periodo di permesso richiesto:
n° (h/giorno)
Giornata di permesso retribuita per donazione sangue, essendo donatore (Legge n. 584 del 13/07/1967, art. 1; D.M. 08/04/1968; Legge n. 107 04/05/1990, art. 13)
Si riserva di presentare il relativo certificato medico
Altro caso previsto dalla normativa vigente
Note:
Mi impegno a presentare, al rientro in servizio, la seguente documentazione giustificativa:
Per alcune richieste è necessario allegare una dichiarazione sostitutiva ex art. 47 del DPR 445/2000. Sono ammessi i formati pdf, rtf, odt, doc.
Scarica il modello di dichiarazione sostitutiva: formato .doc – formato .odt
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