Ultima modifica: 14 gennaio 2017

Modulo assenze/permessi/ferie

Il personale docente e ATA può utilizzare questo modulo per richiedere permessi, ferie, assenze.
Il modulo deve essere compilato in tutte le sue parti.

Raccomandiamo di inserire l’indirizzo di posta elettronica intranet.

È necessario indicare il proprio codice identificativo personale (AXIOS), fornito dalla Segreteria in busta chiusa.
Il codice identificativo e l’indirizzo di posta elettronica intranet rendono riconoscibile in modo univoco il dipendente.
Le domande prive di codice identificativo o non provenienti da email intranet non potranno essere prese in considerazione.

Copia della richiesta verrà inviata all’indirizzo di posta elettronica indicato.

Dati personali

Nome

Cognome

Luogo di nascita

Data di nascita

Codice fiscale

Email

Telefono

Codice identificativo personale

In servizio presso questo Istituto nel plesso di di

in qualità di con contratto a tempo

Richiesta

Malattia

Numero di giorni:

Dal al

Protocollo n°

Nel suddetto periodo sarò reperibile al seguente recapito

Grave patologia (art, 17, c. 9 CCNL)

Grave patologia (art, 7, L.119/2011)

Ricovero ospedaliero

Post-ricovero ospedaliero

Day Hospital

Visita Specialistica

La visita specialistica sarà effettuata nella seguente fascia oraria presso la seguente struttura pubblica/convenzionata:

/ –

si impegna a comunicare qualsiasi variazione nella prenotazione. La dirigenza si riserva il diritto di chiedere al richiedente la certificazione da parte dell’ente che non è stato possibile prenotare al di fuori dell’orario di servizio. Sarà consegnata la certificazione della struttura specialistica contenente l’indicazione dell’ora in cui e avvenuta la prestazione.

Infortunio sul lavoro (art. 20 CCNL)

Numero di giorni:

Dal al

Nel suddetto periodo sarò reperibile al seguente recapito:

Permesso ex art. 33, c. 3 L. 104/1992 (art. 15 c. 6 CCNL)

Numero di giorni:

Dal al

Portatore H

Assistenza a portatore H – Nome:

Il/La sottoscritto/a dichiara che la documentazione è acquisita al proprio fascicolo personale.

La richiesta riveste carattere di urgenza (è necessario allegare una dichiarazione sostitutiva)

già fruiti gg.

Lutto familiare (gg. 3 per ogni evento luttuoso)

Numero di giorni:

Dal al

Matrimonio (gg. 15 consecutivi)

Dal al

Maternità

Maternità astensione obbligatoria-interdizione anticipata dal lavoro (L.1204/71 e successive)

Numero di giorni:

Dal al

Maternità astensione obbligatoria (L.1204/71 e successive)

Numero di giorni:

Dal al

Congedo

Congedo Parentale (figli fino 3 anni di età – L.1204 art.7 c.1)

Numero di giorni:

Dal al

Congedo Parentale (figli dai 3 agli 8 anni di età – L.1204 art.7 c.2)

Numero di giorni:

Dal al

100% 30%

Mi impegno ad allegare alla presente dichiarazione ai sensi dell’art. 4 della L. 15/1968 dell’altro genitore che nello stesso periodo non è in astensione dal lavoro per lo stesso motivo.

Aspettativa

Numero di giorni:

Dal al

per motivi di famiglia

per motivi di studio

Corsi di aggiornamento (art. 64 CCNL)

Numero di giorni:

Dal al

già fruiti gg.

Personale ATA

Ferie (art. 13-19 CCNL)

relative al corrente anno scolastico (*Personale docente e ATA)

Numero di giorni:

Dal al

Numero di giorni:

Dal al

Ferie durante le attività scolastiche (gg. 6 per a.s. con motivazione e relativo prospetto di sostituzione)

già fruiti gg.

maturate e non godute nell'anno scolastico precedente (*Personale ATA)

Numero di giorni:

Dal al

Festività soppresse (Legge 937/1977)

Numero di giorni:

Dal al

già fruiti gg.

Recupero (solo personale ATA)

Numero di giorni:

Dal al

Permesso retribuito intera giornata (art. 15 CCNL) – per il personale con contratto a tempo indeterminato (T.I. e T.D. con oltre 4 anni di servizio)

motivi personali/familiari (gg. 3 per a.s.)già fruiti gg.

partecipazione a concorso/esame (gg. 8 per a.s.)

diritto allo studio (intera giornata)

*Indicare il numero di ore di servizio che si sarebbero dovute prestare nel periodo di permesso richiesto:

n° (h/giorno)

Giornata di permesso retribuita per donazione sangue, essendo donatore (Legge n. 584 del 13/07/1967, art. 1; D.M. 08/04/1968; Legge n. 107 04/05/1990, art. 13)

Si riserva di presentare il relativo certificato medico

Altro caso previsto dalla normativa vigente

Note

Note:

Allegati

Mi impegno a presentare, al rientro in servizio, la seguente documentazione giustificativa:

Per alcune richieste è necessario allegare una dichiarazione sostitutiva ex art. 47 del DPR
445/2000.
Sono ammessi i formati pdf, rtf, odt, doc.

Scarica il modello di dichiarazione sostitutiva: formato .doc – formato .odt

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